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Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters

Das Autismus-Therapie- und Forschungszentrum

Anmeldebogen

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Sie möchten Ihr Kind für eine autismusspezifische Verhaltenstherapie anmelden?

Bitte füllen Sie den Anmeldebogen aus

Bitte beachten Sie: Falls Ihr Wohnort außerhalb unseres Einzugsgebietes Frankfurt liegt, ist eine andere Klinik für Sie zuständig. Bitte senden Sie uns nach dem Ausfüllen des Formulars unbedingt einen Arztbrief mit der Autismusdiagnose zu, damit Ihre Anmeldung auf der Warteliste verbindlich erfolgen kann.

Anmeldebogen KPSY

Patient*in
Wo wurden die Diagnosen gestellt?
Wenn Ja, Bitte senden Sie uns den Arztbrief mit der gesicherten Diagnose innerhalb von vier Wochen postalisch (siehe Kontaktdaten) zu. Nur dann erfolgt eine Aufnahme auf der Warteliste.
Eltern/Sorgeberechtigte
Datenschutzhinweis:
Personenbezogenen Daten von Patient*innen werden im Krankenhaus gem. § 12 Hessisches Krankenhausgesetz in Verbindung mit den Vorschriften des Hessischen Datenschutzgesetzes (ab Mai 2018 der Verordnung (EU) 2016/679, EU-Datenschutz-Grundverordnung) verarbeitet. Die Hinweise auf die Datenverarbeitung im Krankenhaus werden auf Verlangen ausgehändigt.
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