Ex­ci­mer-​La­ser-​as­sis­tier­te An­gio­plas­tie (ELA)

Ab­tra­gung von ge­fäß­ver­schlie­ßen­dem Ma­te­ri­al durch La­ser­strah­len.

Ex­ci­mer-​La­ser-​as­sis­tier­te An­gio­plas­tie bei Pe­ri­phe­re Ar­te­ri­el­le Ver­schluß­krank­heit (PAVK)

Zur Behandlung der symptomatischen PAVK stehen neben der konservativen Therapie, der Lyse und der gefäßchirurgischen Rekonstruktion auch die Perkutane Transluminale Ballonangioplastie (PTBA) als ein minimal invasives Verfahren zur Verfügung. Mit der Verfeinerung der Kathetertechnik in den letzten Jahrzehnten können heute zusätzlich auch abtragende Verfahren zum Einsatz kommen. Hierbei ist insbesondere die Rotablation und die ELA zu nennen. Trotz der beeindruckenden primären Erfolgsrate der PTBA ist dieses Verfahren allerdings nach wie vor mit zwei wesentlichen Nachteilen behaftet. Zum einen weist die PTBA hohe Restenosierungsraten auf, die zwischen 50% und 60% liegen und zum anderen lassen sich mit dieser Technik lediglich Läsionen behandeln, bei denen die Passage mittels Führungsdraht möglich ist. Somit ist der Einsatz der PTBA limitiert auf Gefäßstenosen oder auf Okklusionen mit einer Länge von weniger als 5cm. Bei Gefäßverschlüssen mit einer Okklusionslänge größer als 5cm ist der alleinige Einsatz der PTBA häufig nicht erfolgversprechend. Hier besteht die Indikation für den Einsatz von "debulking"-Verfahren wie der ELA.

Tech­nik der Ex­ci­mer La­ser as­sis­tier­ten An­gio­plas­tie

Prinzipiell beruht die Laser-Gewebe-Wechselwirkung auf der Absorption von Photonen und der Zeitdauer der Applikation. Dabei wird die absorbierte (deponierte) Energie der Photonen in andere Energieformen (z. B. in thermische, chemische oder mechanische Energie) im Gewebe umgewandelt. In Abhängigkeit von den verschiedenen Wellenlängen der Laserstrahlung findet sich bei der Bestrahlung von Weichteilgewebe eine unterschiedliche Eindringtiefe. Als wesentliche thermischen Wirkungen der Laserstrahlung sind die Koagulation und das Verdampfen von Gewebe zu nennen. Wichtigste Vertreter für photothermische Wechselwirkungen sind der Nd:YAG- und Argon-Laser. In die Gruppe der photoionisierenden, oligothermischen Wirkungen gehören die photoablativen und photodisruptiven Wirkungen (optischer Durchbruch), die durch hohe Leistungsdichten bei sehr kurzer Einwirkzeit (Laserpulse in ns- bzw. im µs-Bereich) charakterisiert sind. Die photoablativen Wechselwirkungen lassen sich mit dem gepulsten Excimer-Laser erzielen. Athermisch definiert sich dabei durch die Größe der thermisch geschädigten Randzone. Bei der Photoablation erfolgt die Abtragung des bestrahlten Gewebes explosionsartig mit mehrfacher Schallgeschwindigkeit, unter geringer thermischer Belastung für das umgebende, nicht bestrahlte Gewebe. Die Schädigungszone des umgebenden Gewebes ist hierbei <50 µm, wobei bei einer thermischen Gewebeabtragung die Beschädigungszonen >50 µm sind.

Tech­nik der Ex­ci­mer-​La­ser-​as­sis­tier­ten An­gio­plas­tie

Prinzipiell beruht die Laser-Gewebe-Wechselwirkung auf der Absorption von Photonen und der Zeitdauer der Applikation. Dabei wird die absorbierte (deponierte) Energie der Photonen in andere Energieformen (z. B. in thermische, chemische oder mechanische Energie) im Gewebe umgewandelt. In Abhängigkeit von den verschiedenen Wellenlängen der Laserstrahlung findet sich bei der Bestrahlung von Weichteilgewebe eine unterschiedliche Eindringtiefe. Als wesentliche thermischen Wirkungen der Laserstrahlung sind die Koagulation und das Verdampfen von Gewebe zu nennen. Wichtigste Vertreter für photothermische Wechselwirkungen sind der Nd:YAG- und Argon-Laser. In die Gruppe der photoionisierenden, oligothermischen Wirkungen gehören die photoablativen und photodisruptiven Wirkungen (optischer Durchbruch), die durch hohe Leistungsdichten bei sehr kurzer Einwirkzeit (Laserpulse in ns- bzw. im µs-Bereich) charakterisiert sind. Die photoablativen Wechselwirkungen lassen sich mit dem gepulsten Excimer-Laser erzielen. Athermisch definiert sich dabei durch die Größe der thermisch geschädigten Randzone. Bei der Photoablation erfolgt die Abtragung des bestrahlten Gewebes explosionsartig mit mehrfacher Schallgeschwindigkeit, unter geringer thermischer Belastung für das umgebende, nicht bestrahlte Gewebe. Die Schädigungszone des umgebenden Gewebes ist hierbei <50 µm, wobei bei einer thermischen Gewebeabtragung die Beschädigungszonen >50 µm sind.

1. Pa­ti­en­ten­auf­klä­rung

Bei geplanten Eingriffen spätestens am Vortag.
Patientenaufklärung vor Untersuchungsbeginn nur bei Notfallindikation.
Bei Kindern unter 16 Jahren gilt das schriftliche Einverständnis beider Erziehungsberechtigen bzw. eines Erziehungsberechigten, der ggf. für beide unterschreibt.
Bei bewusstlosen Notfallpatienten kann nach dem Grundsatz der mutmaßlich Zustimmung verfahren werden, hier gilt stellvertretend das schriftliche Einverständis des zuweisenden Arztes.

Be­glei­ter­kran­kun­gen

Hy­per­thy­reo­se, Kno­ten­stru­ma

Kon­trol­le des TSH-​We­rtes, Ire­nat­be­hand­lung

Nie­ren­in­suf­fi­zenz

Krea­tinin < 1,5mg/dl: Kon­trast­mit­tel­ga­be un­be­denk­lich
Krea­tinin 1,5-1 mg/dl; Pa­ti­en­ten gut hy­drie­ren
Krea­ti­on > 1mg/dl: Rück­spra­che mit den Ne­phro­lo­gen! Hä­mo­dia­ly­se nach der An­gio­gra­phie durch­füh­ren

In­ter­ak­tio­nen mit Me­di­ka­mene­ten

Mar­cumar

1 Wo­che vor der Un­ter­su­chung ab­set­zen. Er­satz­me­di­ka­ment Fra­xi­pa­rin. Kon­trol­le des Quick­wer­tes!

Glu­copha­ge

2 Ta­ge vor Un­ter­su­chung ab­set­zen

Kon­trast­mit­tel­all­er­gi­en

Prä­me­di­ka­ti­on mit So­lu-​De­cor­tin H, Ce­me­he­xal und Ta­ver­gil
Bei schwe­rer KM-​All­er­gie: Vor­be­ri­tung nach Las­ser-​Sche­ma ggf. Al­ter­na­ti­v­un­ter­su­chung (MRT)

La­bor­wer­te

Blut­wer­te dür­fen nicht äl­ter als zwei Wo­chen (TSH 4 Wo­chen) sein.
Vor­lie­gen müs­sen:

Klei­nes Blut­bild mit Thro­mo­zy­ten, Krea­tinin, evt. TSH
Bei ma­cuma­ri­sier­ten Pa­ti­en­ten Ge­rin­nungs­wer­te, d.h. TPZ, PTT und INR
Bei Che­mo­em­bo­li­sa­ti­on der Le­ber zu­sätz­lich Le­be­ren­zy­me, Bi­li­ru­bin und CHE

Un­ter­su­chungs-​ bzw. In­ter­ven­ti­ons­tag

Vor­be­rei­tung zur ELA

Nah­rungs­ka­renz:

6h vor der Un­ter­su­chung darf der / die Pa­ti­ent/in nicht mehr es­sen, trin­ken und rau­chen.
Me­di­ka­men­te, die oral ge­nom­men wer­den, und In­su­lin kön­nen nach Ab­spra­che mit dem be­han­del­ten Arzt ge­nom­men wer­den.

Pa­ti­en­ten­auf­klä­rung

Bei geplanten Eingriffen spätestens am Vortag.
Patientenaufklärung vor Untersuchungsbeginn nur bei Notfallindikation.
Bei Kindern unter 16 Jahren gilt das schriftliche Einverständnis beider Erziehungsberechtigten bzw. eines Erziehungsberechtigten, der ggf. für beide unterschreibt.
Bei bewusstlosen Notfall-Patienten kann nach dem Grundsatz der mutmaßlichen Zustimmung verfahren werden, hier gilt stellvertretend das schriftliche Einverständnis des zuweisenden Arztes.

 

Ein­schluß­kri­te­ri­en für die ELA

IIndiziert ist die ELA bei Patienten mit PAVK im Stadium II bis IV nach FONTAINE. Patienten mit einer länger als sechs Monate anhaltenden Claudicatio und einer reduzierten Gehstrecke zwischen 200 und 500m können, bei deutlicher Einschränkung der Lebensqualität, ebenfalls der ELA zugeführt werden. Insbesondere Patienten mit einzelnen oder multiplen, subtotalen oder totalen Stenosen in der Beckenstrombahn, der Oberschenkelarterie bzw. der A. poplitea können mit der ELA behandelt werden, sofern Anschlußgefäße mit einem ausreichenden Blutfluß vorhanden sind. Die Erfahrung der letzten Jahre zeigte, daß auch Verschlußstrecken > 20cm mit der ELA erfolgreich rekanalisiert werden können. Die Indikation zu einer ELA sollte anhand einer technisch einwandfreien, aktuellen DSA gestellt werden.

Er­folgs­ra­te

Mit der ELA der Be­cken­re­gi­on ge­lingt in 94,3% ei­ne er­folg­rei­che Re­ka­na­li­sa­ti­on. Die Re­ka­na­li­sa­ti­ons­ra­te sinkt auf 78% für Ver­schluß­län­gen zwi­schen 3 und 7cm. Nach er­folg­rei­cher La­ser­re­ka­na­li­sa­ti­on mit ei­nem 7F- oder 9F-​La­ser­ka­the­ter schließt sich ei­ne lo­ka­li­sier­te, kon­ven­tio­nel­le PTA an. Zu­sätz­lich be­steht häu­fig die In­di­ka­ti­on zur Sten­t­im­plan­ta­ti­on, ins­be­son­de­re bei Nach­weis von ver­blie­be­ne Restste­no­se von >50%, und in­ter­ven­ti­ons­be­ding­ten Dis­sek­tio­nen. Ei­ne sorg­fäl­ti­ge In­ter­ven­ti­ons­pla­nung un­ter Ver­wen­dung ei­ner CT-​An­gio­gra­phie der Be­cken­ge­fä­ße ist präin­ter­ven­tio­nell un­ab­ding­bar. Mit die­ser Tech­nik kann der ex­ak­te Ge­fäß­ver­lauf als auch der Grad und die Lo­ka­li­sa­ti­on von Ver­kal­kun­gen do­ku­men­tiert wer­den.↵
A. fe­mo­ra­lis su­per­fi­cia­lis: Für sub­to­ta­le Ste­no­sen oder Ver­schlüs­se von ei­ner Län­ge bis zu ca. 3 cm kann ei­ne pri­mä­re Er­folgs­ra­te von 95% er­zielt wer­den. Bei Ver­schluß­län­gen zwi­schen 3und 7cm liegt die pri­mä­re Er­folgs­ra­te bei > 90%. Die pri­mä­re Er­folgs­ra­te sinkt für Ver­schluß­län­gen zwi­schen 7 und 12 cm auf ca. 76%. In der Mehr­zahl der Fäl­le ist ei­ne pri­mär nicht er­folg­rei­che Re­ka­na­li­sa­ti­on in die­sen Grup­pen durch die Tat­sa­che be­dingt, daß es nicht ge­lingt, das dis­ta­le Wie­der­an­schluß­seg­ment zu er­rei­chen. Kon­se­ku­tiv läßt sich für Ver­schluß­län­gen der A. fe­mo­ra­lis su­per­fi­cia­lis zwi­schen 12 und 42 cm ei­ne wei­te­re Ab­nah­me der pri­mä­ren Er­folgs­ra­te auf 71% be­ob­ach­ten. Nach der er­folg­rei­che La­ser­re­ka­na­li­sa­ti­on er­folgt ei­ne ge­ziel­te PTA von ver­blie­be­nen Ste­no­sen. Da­durch läßt sich die Wahr­schein­lich­keit von di­la­ta­ti­ons­be­ding­ten Ge­fäß­dis­sek­tio­nen deut­lich re­du­zie­ren.↵
A. pop­li­tea: Die ELA im Be­reich der A. pop­li­tea ein­schließ­lich der Tri­fur­ka­ti­on ist tech­nisch mög­lich, be­sitzt al­ler­dings auf­grund der mit der PAVK ver­ge­sell­schaf­te­ten Af­fek­ti­on der Un­ter­schen­kel­ge­fä­ße ei­ne nied­ri­ge pri­mä­re Er­folgs­ra­te von ca. 72%. Un­se­re bis­he­ri­gen Er­fah­run­gen in die­sem Ge­fäß­ab­schnitt zeig­ten, daß ei­ne sog. "Stand-​alo­ne"-​La­ser­re­ka­na­li­sa­ti­on mit ei­nem 6F- bzw. 7F-​Mul­ti­fa­ser­ka­the­ter zu be­vor­zu­gen ist und nicht durch ei­ne kom­bi­nier­te Bal­lon­an­gio­plas­tie er­gänzt wer­den soll­te. Auf­grund der noch re­la­tiv ge­rin­gen Pa­ti­en­ten­zahl in die­ser Ge­fäß­grup­pe läßt sich ei­ne ab­schlie­ßen­de Stel­lung­nah­me zur Wer­tig­keit der "Stand-​alo­ne"-​La­ser­re­ka­na­li­sa­ti­on zur Zeit noch nicht tref­fen.