Team
Prof. Dr. med. T. Vogl
t.vogl@em.uni-frankfurt.de
T +49 69 6301-87274
F +49 69 6301-7288
Liebe Patienten und Patientinnen,
auf den folgenden Seiten möchten wir Sie über die Möglichkeit einer Trans-Arterielle perkutane Chemoembolisation (Trans-Arterial Chemo-Embolization) informieren.
auf den folgenden Seiten haben wir für Sie alle relevanten Informationen zur Trans-Arterielle perkutane Chemo-Embolisation zusammengefasst.
Gesundes Lebergewebe wird zu 75% über das Portalvenensystem und nur 25% vom arteriellen Blutstrom versorgt. Demgegenüber werden Lebertumoren bis 95% über die Leberarterien versorgt. Die Embalisation der Leberarterien bewirkt ischämische Nekrosen im Tumorgewebe, während das normale Lebergewebe durch die ausreichende portalvenöse Perfusion geschont wird. Zusätzlich werden durch die arterielle Einbringung der Chemotherapeutika in die Leberarterien im Lebergewebe bis zu 100 fach höhere Konzentration gegenüber einer systemischen Chemotherapie erreicht, bei weniger stark ausgeprägten Nebenwirkungen. Durch die Unterbindung des arteriellen Blutstroms wird die Wirkungszeit der Chemotherapeutika um Stunden bis Wochen verlängert. Zur Behandlung von Lebermetastasen stehen verschiedenen Therapieformen zur Verfügung.
Hierbei stehen neben der chirurgischen Entfernung, die in unserer Abteilung durchgeführte laserinduzierte Thermotherapie (LITT) oder andere örtlich abtragende Verfahren zur Verfügung. Neben den örtlich Verfahren könneb aber auch verschiedene systemisch medikamentöse Ansätze (Chemotherapie) aber auch transarterielle Verfahren wie die TACE angewendet werden. Therapiewahl, Kombination der einzelnen Verfahren und auch Zeitpunkt des Therapiebeginns sind nicht standardisiert und werden den Bedürfnissen der Patienten angepaßt.
Erfahrungsberichte von Patienten nach ihrer TACE
Indikationen
ür die Durchführung der transart. Chemoembolisation:
- fehlende Resektabilität (chirurgisch oder durch laserindizierte Thermotherapie) der Lebermetastasen, intraoperativ oder bildmorphologisch durch CT oder MRT diagnostiziert
- Nichtansprechen auf eine systemische Chemotherapie
Voraussetzungen
zur Durchführung der transart. Chemoembolisation:
- normale Gefäßarchitektur, die eine Perfusion beider Leberlappen erlaubt
- offene Pfortader
- kein Aszites
- ausreichende Leberfunktion
- guter Allgemeinzustand des Patienten
Vorteile
der transart. Chemoembolisation:
- geringe Belastung für den Patienten
- komplikationsarme Anwendung bei guter Lebensqualität
- deutlich verkürzter Klinikaufenthalt
- Reduktion der Tumorwachstumsgeschwindigkeit / Regreß des Tumors
Patient mit einem HCC (Hepatozelluläres Karzinom)
Auf den CT-Aufnahmen 24 Stunden nach dem Eingriff zeigt sich eine gute Einlagerung des Chemoembolisats.
Prinzip
Das Therapieverfahren der TACE basiert auf der selektiv regionalen Applikation einer chemotherapeutischen Substanz mit anschließender Okklusion. Daher stellen die Zytostatikakonzentration innerhalb eines Tumors sowie die arterielle Hypervaskularisation
des Tumors die entscheidenden Parameter dar, die das Ausmaß der Tumorzerstörung definieren. Zusätzlich erlaubt die Kombination der Chemotherapie und der Ischämie innerhalb des Tumors synergistische Effekte, um eine maximale Tumornekrose zu erzielen. Mittels TACE wird eine hohe Dosis des Chemotherapeutikums gezielt an die Tumorzellen herangebracht, wobei die Kontaktzeit zwischen den Zytostatika und den Tumorzellen verlängert wird. Damit ist auch das Ausmaß
der Embolisateinlagerung ein wichtiger Parameter. Das gesunde Leberparenchym wird dabei geschont werden.
Technik
Vor der Chemoembolisationsbehandlung sollten die Patienten eine Nahrungskarenz von 6 h einhalten, wobei klare Flüssigkeiten oder notwendige Medikamente bis 2 h vor dem Eingriff eingenommen werden können. Um Akutbeschwerden in Form von Oberbauchschmerzen oder Übelkeit während der TACE zu reduzieren, wird dem Patienten standardisiert über einen intravenösen Zugang ein Opioid und gegebenenfalls auch Glukokortikoide verabreicht. Vor der Behandlung werden alle Patienten über Nebenwirkungen und die Risiken des Verfahrens aufgeklärt. Im Vordergrund steht die Möglichkeit eines Embolisationssyndroms, das bei 5–50% aller TACE-Eingriffe in unterschiedlicher Ausprägung auftreten kann. Das Embolisationssyndrom hat unterschiedliche Auswirkungen wie Schmerzsymptomatik, Fieber, Übelkeit und Erbrechen und kann einige Stunden bis zu einigen Tagen anhalten. Im Rahmen der angiografischen Intervention wird für die primäre Darstellung der Aorta abdominalis ein Pigtail-Katheter eingesetzt. Der Truncus coeliacus und die A. mesenterica superior werden mittels Kobra- oder Sidewinderkatheter
sondiert. Sämtliche tumorversorgenden Arterien sowie deren mögliche Kollateralen werden dargestellt und eine indirekte Splenoportografie über die A. mesenterica superior und/oder
A. lienalis durchgeführt. Diese angiografischen Serien sollen die Normvarianten der leberversorgenden Gefäße abbilden, und das Vorliegen eines arteriovenösen oder
arterioportalen Shunts sowie auch eine partielle oder komplette Thrombose der Vena portae ausschließen. Für die Lokalisation des Tumors werden die früharteriellen und spätvenösen
Phasen aus den angiografischen Serien evaluiert. Abhängig von Tumorgröße, Lokalisation und Gefäßtopografie wird anschließend die selektive/superselektive Platzierung des Katheters
vorgenommen. Aufgrund der Gefahr von Gefäßspasmen ist es empfehlenswert, einen Mikrokatheter (2,3–3 F) zu benutzen, der in Koaxialtechnik superselektiv in die regionalen
Segmentarterien positioniert wird. Die Applikation der Embolisatemulsion erfolgt unter gepulster Durchleuchtung. Hierbei muss ein Reflux in die A. lienalis, die A. gastrica sinistra sowie
auch in die A. gastroduodenalis und A. cystica verhindert werden. Vergleichende Studien zeigen, dass die Überlebensraten nach TACE für Patienten mit interventionell zu beherrschenden
Gefäßanomalien und bei Kollateralkreislaufen mit denen bei normalen topografischen Verhältnissen vergleichbar sind.
Eingriff
Vor dem Eingriff wird mit Hilfe modernen digitalen Bildgebenden Verfahren ein digitaler Plan erstellt, um das Embolisat so genau wie möglich in das Tumor Gewebe zu indizieren.
Nach Lokalanästhesie erfolgt die Punktion der A. femoralis in Seldinger-Technik. Zur Anwendung kommt in der Regel eine sehr kleine 4-F-Schleuse.
In unserer Abteilung verwenden wir zur superselektiven Katheterisierung und zum Einbringen des Chemoembolisats Sidewinder- oder Kobra-Katheter.
Das Chemoembolisat besteht aus Mitomycin C, Lipiodol und Spherex. Zur besseren Kontrastierung wird zusätzlich Magnevist verabreicht.
Nach Abschluß der transarteriellen Chemoembolisation erfolgte die Anlage eines Druckverbandes.
In der anschließenden 6-stündigen Überwachungsphase erfolgen regelmäßig RR und Puls-Kontrollen.
Die komplette TACE-Behandlung beinhaltet die angiographisch gesteuerte Chemoembolisation sowie eine CT-Nachkontrolle ohne Kontrastmittelgabe 24 bis 48 Stunden nach dem Eingriff.
Typischerweise wird die TACE 2-3 mal im Abstand von jeweils vier Wochen durchgeführt.
3D Darstellung der Leberarterien mit dem Spezialroboter Artis Zeego
Graphische Darstellung der TACE Therapie in der Leber
Quelle: Dr. med. Nagy Naguib, Größe: 9,1 MB , Dauer: 01:43 min
Nebenwirkungen
Ein Postembolisations-Syndrom (PES) mit Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen und Fieber kann gemäß unserer Erfahrung bei 10% bis zu 90% der TACE-Zyklen auftreten, hängt jedoch ab von der selektiven Technik und dem Volumen des Zytostatikums und des Embolisats. Nach eigenen Daten liegt die Frequenz eines PES bei 3–5%. Die Ätiologie des PES ist nicht vollständig geklärt; es liegt am ehesten die Kombination einer Gewebeischämie und eines inflammatorischen
Effektes der Chemoembolisation zugrunde. Die Entwicklung einer PES beeinflusst das postinterventionelle Prozedere und macht häufig eine Hospitalisierung notwendig. Die Raten der relevanten Komplikationen nach TACE reichen von 2% bis 7% je nach Technik und Erfahrung des interventionellen Teams. Die TACE wird an vielen Zentren ambulant oder stationär durchgeführt. Die Häufigkeit eines PES bei den Patienten mit Embolisation plus Chemotherapie (TACE) gleicht an Frequenz und Intensität dem Patientenkollektiv, das nur eine Embolisation erhält. Daraus ist zu folgern, dass die ischämischen Effekte bei der hepatischen Chemoembolisation im Vordergrund stehen. Die Faktoren, die die Manifestation eines PES beeinflussen können, sind die unbeabsichtigte Embolisation der Gefäße zur Gallenblase, die Tumorgröße, das embolisierte gesunde Leberareal, die Anzahl vorausgegangener TACE-Zyklen und die Dosis der Chemotherapie. Bei repetitiver TACE wird häufig eine verringerte Rate an PES beobachtet. Eine der schwerwiegendsten Komplikationen der TACE ist die Leberfunktionsstörung bis hin zum Leberausfall; in der Mehrzahl der Fälle dauert die Verschlechterung der Leberfunktion
weniger als eine Woche und ist reversibel. Chan et al. analysierten prospektiv die Risikofaktoren, die die Entwicklung eines akuten irreversiblen Leberversagens nach TACE begünstigen: Diese sind einmal eine hohe Menge an Zytostatika (u. a. Cisplatin), ein initial hohes Serumbilirubin > 2,5 mg/dl, ein reduzierter Quick-Wert und eine fortgeschrittene Leberzirrhose. Bei Beachtung dieser Werte fand sich nur bei 3% der Patienten mit TACE ein irreversibler Leberausfall. Bei dieser
Gruppe sind jedoch die Überlebensraten der Patienten im Vergleich zu den Patienten ohne irreversiblen hepatischen Ausfall deutlich reduziert.