Obwohl die Prognose eines lokalisierten Prostatakarzinoms gut ist, kommt es bei bis zu einem Drittel der Patienten zu einem biochemischen Rezidiv (Anstieg des PSA Wertes nach radikaler Prostatektomie oder Bestrahlung der Prostata). Bei Nachweis eins biochemischen Rezidivs oder gesichertem Lokalrezidiv, sind als kurative Therapieoptionen eine frühe „salvage“ Bestrahlung bzw. eine Salvage-Prostatektomie möglich.
Die Einführung von nuklearmedizinischen Tracern, die an das Prostataspezifische Membranantigen (PSMA) binden, nimmt bei der Diagnostik einen zunehmenden Stellenwert ein. Bei einem Rezidiv nach kurativer Primärtherapie, wie z.B. nach radikaler Prostatektomie kann mittels PSMA-PET CT schon bei sehr niedrigen PSA-Werten Werten (zwischen 0,5 - 1 ng/ml 59% und zwischen 1ng/ml - 2ng/ml 75% positive PSMA-Scans) die Lokalisation des Rezidivs detektiert werden (Perera et al., 2020). Bei einem Teil der Patienten zeigt sich dabei ein Tumorrezidiv im Bereich der Lymphknotenstationen im Becken. Bei Patienten mit einem guten Allgemeinzustand und potenziell längerer Lebenserwartung ermöglicht die frühe und genaue Detektion eines Rezidivs ein lokales Therapiekonzept. Hierbei sind sowohl strahlentherapeutische (Salvage- Strahlentherapie der Lymphabflusswege) als auch operative Eingriffe (Salvage-Lymphadenektomie) möglich, was bereits in Phase-II Studien untersucht wurde (Glicksman et al., 2021). Vorrangiges Ziel hierbei ist es, den PSA-Wert zu senken und den Beginn einer systemischen Hormontherapie zu verzögern.
Die hohe Spezifität der PSMA Tracer zur Diagnostik von Prostatakarzinomgewebe kann man sich auch bei der Operation zu nutzen machen. Bei der „PSMAradioguided surgery“ werden dem Patienten vor der Operation 99mTc-markierte PSMA-Liganden über die Vene appliziert, die sich in den entsprechenden befallenen Lymphknoten anreichern. Die markierten Lymphknoten können dann während der Operation detektiert werden und so mit hoher Sicherheit entfernt werden (Maurer et al., 2019). Bei einem Großteil der Patienten fällt der PSAWert dann nach der Operation wieder in den Nullbereich ab.
In einer der bisher größten publizierten Fallserie zur Salvageoperation von 121 Patienten, die sich bei PSMA-PET positiven Becken-Lymphknoten einer operativen Entfernung der Lymphknoten unterzogen haben, hatten nach 24 Monaten noch 20% der Patienten ein komplettes Ansprechen (Horn et al., 2019). Faktoren, die sich positiv auf die onkologische Erfolgsrate eines lokalen Therapiekonzepts wie z.B. der PSMA-radioguided surgery auswirken sind ein niedriger PSA-Wert (idealerweise <2ng/ml bei Durchführung des PSMA-PETs) sowie nur eine geringe Anzahl an detektierten Lymphknotenmetastasen.
Trotz der erfolgsversprechenden Daten zu diesem neuen und individualisierten Vorgehen muss bedacht werden, dass onkologische Langzeitdaten auf Grundlage des PSMA-PETs und der PSMA-radioguided surgery noch fehlen und die Salvage-Lymphadenektomie derzeit kein leitlinienkonformes Vorgehen ist. Umso wichtiger ist eine genaue Indikationsstellung und individuelle Beratung über ein lokales Therapiekonzept bei einem rezidivierten Prostatakarzinom unter Berücksichtigung der Befunde sowie des Allgemeinzustandes des Patienten.
Um den Stellenwert der Salvage-Lymphadenektomie bei nachgewiesenen Lymphknotenmetastasen zu evaluieren, wird an unserer Klinik eine prospektive Studie durchgeführt. Die ProSTone-Studie untersucht ob bei Prostatakarzinomrezidiv mit PSMA PET positiver einseitig pelviner Metastasierung eine einseitige Salvage-Lymphadenektomie ausreichend ist. Weitere Informationen finden sich weiter unten.
Fazit
Sollte es also zu einem PSA-Rezidiv kommen empfiehlt sich eine frühzeitige Durchführung eines PSMA-PET CTs. Dies kann seit August 2021 im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) durchgeführt werden. Sollten hierbei Metastasen detektiert werden, beraten wir die Patienten gerne im interdisziplinären Team aus Strahlentherapie, Nuklearmedizin, Radiologie und natürlich Urologie über die möglichen Therapien.
